Tarjeta Coysalud

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(*) Documentación que te pueden requerir si eres beneficiario: DNIs (titular y beneficiario), cuyas direcciones deben coincidir con la del titular; en su defecto, Empadronamiento Familiar; o Libro de Familia, solo para menores sin DNI. Si el beneficiario no aportara la documentacián correspondiente para justificar la convivencia con el titular, no podrá disfrutar de las ventajas de la tarjeta. En este caso, deberá abonar la totalidad de los servicios recibidos.

DECLARACIÓN RESPONSABLE

1) Manifiesto que he informado a las personas beneficiarias incluidas en este formulario y que cuento con su autorización y consentimiento para ceder sus datos a Coysalud, con el fin de que puedan disfrutar de los beneficios de la tarjeta, de acuerdo con los términos y requisitos establecidos.

2) En mi condición de afiliado/a al Sindicato Andaluz de Funcionarios, autorizo el cargo de 12 euros en mi cuenta bancaria correspondiente a la cuota anual de expedición de la tarjeta sanitaria COYSALUD.

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De conformidad con el Reglamento Europeo de la U.E. 2016/679, sobre Protección de Datos de Carácter Personal y su normativa de desarrollo le informamos que sus datos serán incorporados a un fichero automatizado cuyo responsable del tratamiento es el Sindicato Andaluz de Funcionarios con la finalidad de poder gestionar la expedición de su tarjeta de salud. Para ello necesitamos su nombre, apellidos y dni. En caso de no aceptar los términos y condiciones de la protección de datos no podremos gestionar su solicitud. Sus datos serán cedidos a Medi Plus Gestión, S.L. (COYSALUD) con domicilio: C/ Virgen de Luján, 31 (Policlínica Los Remedios) C.P. 41011, Sevilla para realizar la expedición la tarjeta sanitaria anual, según el Acuerdo que el Sindicato Andaluz de Funcionarios tiene suscrito con COYSALUD. Además le informamos que sus datos serán almacenados por un periodo de 5 años desde la fecha de su solicitud. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad a través de correo postal aportando fotocopia del DNI o documento equivalente a Sindicato Andaluz de Funcionarios, C/ Muñoz Olive nº 1, casa 1, planta 2a. Módulo 18, C.P. 41001 Sevilla o a través de email en la dirección de correo lopd@sindicatosaf.es